特別養護老人ホーム入所希望の方へ
利用できる方
要介護度３以上の方。
入所までの申し込みの流れ
①担当介護支援専門員に入所相談をする。
（担当の介護支援専門員がいない場合は、本人状況のわかる病院・事業所職員にご依頼ください）
または、当施設へ直接ご相談ください。（０９５０ー５７－１９６６）
②当施設の要介護１・２入所申込書、要介護３・４・５入所申込書、介護支援専門員等意見書、介護保険被保険者証の写し、直近３か月のサービス利用票の写し、直近３か月のサービス利用票別表を添付し当施設へ申し込む。
※申込日より１年経過しますと更新手続きが必要となります。
期限内の申し込み取り消しは電話等にてご連絡ください。（０９５０－５７－１９６６）
③入所検討委員会にて入所申込者評価基準に基づいて、入所順位を決定します。
④決定された入所順位に沿って空きベッドへの入所が可能です。
田平ホームは、「指定介護老人福祉施設入所指針」に基づき、第三者を交えた、入所検討委員会の合議で、入所の順位を決定しています。
田平ホームに入所ご希望の方は、電話またはメール（jiki5404@guitar.ocn.ne.jp）にてご相談ください。利用前のご見学、ご相談も随時受け付けております。（０９５０－５７－１９６６）
入所の際にお持ちいただくもの
着替え用衣類
下着
パジャマ
室内用シューズ２～３足
フェイスタオル
バスタオル
内服薬（病院からのものと常用している一般薬）
その他、日常お使いのメガネ・杖等
男性の方は電気カミソリ
※紛失を防ぐため、すべての持ち物に名前をご記入ください。
金銭・通帳・印鑑・装飾品等の貴重品はできるだけお持ち込みにならないようお願いします。
（お持ち込み希望の場合はご相談ください）
ご利用にあたり「コレでなくては・・・」という特別なものがございましたら、持ち込み時にご相談ください。
利用料金
施設サービス介護給付費（令和６年８月１日現在）
| 要介護度 |
介護福祉施設 サービス |
利用額／日 | １ヶ月利用の場合 |
利用者負担額 （１割） |
| 介護度１ |
（Ⅰ） 従来型個室
|
５，８９０ | １６，７００ | １７，６７０ |
| 介護度２ | ６，５９０ | １９７，７００ | １９，７００ | |
| 介護度３ | ７，３２０ | ２１９，６００ | ２１，９６０ | |
| 介護度４ | ８，０２０ | ２４０，６００ | ２４，０６０ | |
| 介護度５ | ８，７１０ | ２６１，３００ | ２６，１３０ |
| 介護度１ |
（Ⅱ） 多床室
|
５，８９０ | １７６，７００ | １７，６７０ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護度２ | ６，５９０ | １９７，７００ | １９，７７０ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護度３ | ７，３２０ | ２１９，６００ | ２１，９６０ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護度４ | ８，０２０ | ２４０，６００ | ２４，０６０ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護度５ | ８，７１０ | ２６１，３００ | ２６，１３０ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※１か月利用の場合とは、３０日の計算です。加算等は含まれていません。
居住費（滞在費）及び食費
| 居住費 | 利用者負担額 | |||||||||||||||
| 居住費（従来型個室） | １，２３１ | |||||||||||||||
| 居住費（多床室） | ９１５ |
| 食事 | 利用者負担額 | ||||||||||||||||||||||||
| 朝食 | ４１８ | ||||||||||||||||||||||||
| 昼食 | ４７２ | ||||||||||||||||||||||||
| 夕食 | ５５５ | ||||||||||||||||||||||||
| ３食 | １，４４５ | ||||||||||||||||||||||||
介護保険利用負担減額申請により、下記の料金となります。 （金額は日額 単位：円）
| 所得要件 | 預貯金等認定要件 | 区分 | 食事 |
居住費 （従来型個室） |
居住費 （多床室） |
||||
| 生活保護受給者 |
要件無し |
利用者負担 第１段階
|
３００ | ３８０ | ０ | ||||
|
単身： １，０００万円以下 夫婦： ２，０００万円以下 |
|||||||||
|
世 帯 全 員 が 市 町 村 民 税 非 課 税 |
老齢福祉年金 受給者 |
||||||||
|
本年金収入等 ８０万円以下 |
単身： ６５０万円以下 夫婦： １，６５０万円以下 |
利用者負担 第２段階 |
３９０ | ４８０ | ４３０ | ||||
|
年金収入等が ８０万円超 １２０万円以下 |
単身： ５５０万円以下 夫婦： １，５５０万円以下 |
利用者負担 第３段階 ① |
６５０ | ８８０ | ４３０ | ||||
|
年金収入等が １２０万円超 |
単身： ５００万円以下 夫婦： １，５００万円以下 |
利用者負担 第３段階 ② |
１，３６０ | ８８０ | ４３０ | ||||
| 上記以外の方は基準費用額 | １，４４５ | １，２３１ | ９１５ | ||||||
世帯・・・世帯を分離している配偶者を含む
加算項目（１割）
| 夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ | １６円／日 | |||||||||||||||||||
| 看護体制加算（Ⅰ）ロ | ４円／日 | |||||||||||||||||||
| 看護体制加算（Ⅱ）ロ | ８円／日 | |||||||||||||||||||
| 日常生活継続支援加算 | ３６円／日 | |||||||||||||||||||
| 療養食加算 | ６円／回 | |||||||||||||||||||
| 個別機能訓練加算（Ⅰ） | １２円／日 | |||||||||||||||||||
| 個別機能訓練加算（Ⅱ） | ２０円／月 | |||||||||||||||||||
| 初期加算 | ２４６円／回 | |||||||||||||||||||
| 外泊時加算 | ３０円／日 | |||||||||||||||||||
| 褥瘡ケアマネジメント加算（Ⅰ） | ３円／月 | |||||||||||||||||||
| 褥瘡ケアマネジメント加算（Ⅱ） | １３円／月 | |||||||||||||||||||
| 科学的介護推進体制加算（Ⅱ） | ５０円／月 | |||||||||||||||||||
| ADL維持等加算（Ⅰ） | ３０円／月 | |||||||||||||||||||
| 口腔衛生管理加算 |
９０円／月 |
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| 排せつ支援加算（Ⅰ） | １０円／月 | |||||||||||||||||||
| 排せつ支援加算（Ⅱ） | １５円／月 | |||||||||||||||||||
| 排せつ支援加算（Ⅲ） | ２０円／月 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）４５日前～３１日前 | ７２円／日 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）３０日前～４日前 | １４４円／日 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）死亡日前々日～前日 | ６８０円／日 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）死亡日 | １，２８０円／日 | |||||||||||||||||||
| 再入所時栄養連携加算 | ２００円／月 | |||||||||||||||||||
| 安全対策体制加算（入所時に１回） | ２０円／月 | |||||||||||||||||||
| 生産性向上推進体制加算 | １０円／月 | |||||||||||||||||||
| 協力医療機関連携加算 | １００円／月 | |||||||||||||||||||
| 退所時情報提供加算 | ２５０円／回 | |||||||||||||||||||
| 退所時栄養情報連携加算 | ７０円／回 | |||||||||||||||||||
| 介護職員等処遇改善加算Ⅰ |
所定単位数× １４０／１０００ |
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【その他】貴重品管理料（３９円／日）
必要に応じて。
高額介護サービス費
| 区分 |
負担の上限額 （月額） |
| 課税所得６９０万円（年収約１，１６０万円）以上 | １４０,１００円（世帯） |
| 課税所得３８０万円（年収約７７０万円）～課税所得６９０万円（年収約１，１６０万円）未満 | ９３，０００円（世帯） |
| 市民税課税～課税所得３８０万円（年収約７７０万円）未満 | ４４，４００円（世帯） |
| 世帯の全員が市町村民税非課税 | ２４，６００円（世帯） |
| 世帯の全員が市町村民税非課税で前年の公的年金等収入金額+その他の合計所得金額の合計が８０万円以下の方 |
２４，６００円（世帯） １５，０００円（個人） |
| 生活保護を受給している方等 | １５，０００円（個人） |
施設概要
| 概要 | 指定介護老人福祉施設 |
| 名称 | 特別養護老人ホーム 田平ホーム |
| 所在地 | 長崎県平戸市田平町山内免２３２ |
| 電話番号 |
０９５０－５７－１９６６ |
| メール | jiki5404@guitar.ocn.ne.jp |
| 管理者氏名 | 施設長 白石 博昭 |
| 開設年月 | 昭和５４年４月 |
| 利用定員 | ６０名 |
| 加入保険 |
介護事業者向け賠償責任保険 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 |
当施設の運営方針、施設サービス計画に基づき、利用者が可能な限りその居宅においての生活への復帰を念頭に、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう、入浴・排泄・食事等の介護その他の日常生活上のお世話及び精神的負担の軽減を図ります。
田平ホーム施設紹介
年間行事
一年を通して、田平ホームでは季節感を大切に様々な行事を行っております。
居室・設備の種類
| 種類 | 室数 | 備考 |
| １人部屋 | ２ | 洗面所・ロッカー・冷暖房 完備 |
| ２人部屋 | １ | 洗面所・ロッカー・冷暖房 完備 |
| ４人部屋 | １４ | 洗面所・ロッカー・冷暖房 完備 |
| 食堂 | １ | |
| 機能訓練広場 | １ | ［主な設備機器｠ 移動式歩行補助平行棒、プーリー、歩行器機 |
| 浴室 | ２ | 個別浴室、特殊浴室 |
| 医務室 | ２ | 医務室、静養室 |
配置職員の種類
| 介護職員 | ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。３名の利用者に対して１名の介護職員を配置いたしております。 |
| 生活相談員 | ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。ご家族との連絡の窓口ともなり各種ご相談に対応いたしております。 |
| 看護職員 | 主にご利用者の健康管理や療養上のお世話を行いますが、日常生活上の介護・介助なども行います。５名の看護職員を配置いたしております。 |
| 機能訓練指導員 | １名の専任職員を配置いたしております。 |
| 介護支援専門員 | ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。１名の介護支援専門員を配置しています。 |
| 嘱託医師 | ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導をいたしております。医療法人 谷川病院医師が担当いたしております。 |
| 管理栄養士 | 専任の管理栄養士が、嗜好や健康に配慮した献立をし、提供いたします。 |